Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .
Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.
Положение врача – стоя со стороны пункции.
Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.
После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).
Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:
вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;
чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.
Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.
Возможные осложнения.
1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.
2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.
3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.
4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.
5 Воздушная эмболия.
6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.
Пункция подключичной вены.
а - анатомические ориентиры места пункции, точки:
1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;
б - направление иглы.
Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы
Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом
Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе
Пункция подключичной вены.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.
1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл
Билет 77
1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.
Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.
Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.
позвоночник
Рис. 263. Снимки пояснично-
крестцового отдела позво-
ночника, выполненные в ус-
ловиях максимального сгиба-
ния (а) и разгибания (б).
Норма.
Рис. 264. Снимки пояснично-
крестцового отдела позво-
ночника, выполненные в ус-
ловиях бокового сгибания
вправо (а) и влево (б).
Норма.
жается, на противоположной стороне - увеличивается (рис. 264, а, б). При
патологических изменениях диска эта закономерность нарушается, могут
наблюдаться смещения позвонков в сторону.
укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении исследования. При про-
ведении исследования съемки позвоночника в прямой и боковой проекциях
выполняют с учетом тех же требований, что и при выполнении обычных
обзорных снимков. В зависимости от выраженности лордоза подбирают
оптимальный угол наклона пучка рентгеновского излучения с тем, чтобы
позвонки не наслаивались друг на друга на снимках в прямой проекции.
При наличии сколиоза больной должен быть установлен так, чтобы выпук-
лость сколиоза была обращена к поверхности стойки при выполнении проб
со сгибанием и разгибанием позвоночника.
Функциональное исследование включает обязательное выполнение
двух снимков: сгибания вперед и разгибания назад, или же бокового сгиба-
ния вправо и влево. Исследование не должно ограничиваться выполнением
только одного из этих двух снимков, иначе могут быть просмотрены даже
выраженные смещения позвонков.
УКЛАДКИ
ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ
КРЕСТЦА И КОПЧИКА
СНИМОК КРЕСТЦА
В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения крестцовой
кости и крестцово-подвздошных суставов в прямой задней проекции.
Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине,
ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Срединная сагитталь-
ная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола и соответствует сред-
ней линии его деки- Кассета размером 18X24 см располагается в кассето-
держателе в продольном положении соответственно области крестца. Про-
екция крестца на кожу определяется по фигуре ромба, видимой на задней
поверхности таза. Ромб полностью соответствует расположению крестца:
на уровне верхнего угла ромба находится V поясничный позвонок, на уровне
нижнего угла - V крестцовый,позвонок, на уровне боковых углов ромба -
крестцово-подвздошные суставы. Центральный пучок рентгеновского излу-
чения направляют вертикально на середину линии, соединяющей верхние
передние подвздошные ости. При выраженном поясничном лордозе пучок
рентгеновского излучения направляют под углом 1 0-1 5° к вертикали в кра-
ниальном направлении. Фокусное расстояние - 100 см (рис. 265).
Информативность снимка. Крестец имеет форму клиновидного образо-
вания, основанием обращенного кверху. При выраженном поясничном лор-
дозе крестец проекционно укорочен. По средней линии крестца опреде-
ляется неравномерная тень - отображение срединного крестцового
гребня. По сторонам от нее видны округлые просветления, обычно с более
четкими дугообразными верхними контурами - отображение тазовых и
спинных крестцовых отверстий. Верхнебоковые отделы крестца проекци-
онно перекрываются задними отделами крыльев подвздошных костей.
позвоночник
Рис. 265. Укладка для рентге-
нографии крестца в прямой
задней проекции.
Рис. 266. Схема с рентгено-
граммы крестце в прямой
задней проекции.
1-срединный крестцовый гре-
бень; 2 - крестцовые отверстия;
3- задние отделы крыльев под-
вздошных костей; 4- рентге-
новская суставная щель крест-
цово-подвздошного сустава;
5- копчиковые позвонки.
УКЛАДКИ
Щели крестцово-подвздошных суставов имеют вид узких полосок просвет-
ления, образующих фигуру ромба или овала (рис. 266). При воспалительных
изменениях (сакроилеитах) четкость контуров этих просветлений теряется,
возникает локальная деструкция кости.
Критерии правильности технических условий съемки и правильности
укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильной
укладке отмечается симметричность изображения анатомических структур
крестца, в том числе отображений крестцовых отверстий. Должна быть хо-
рошо видна структура крестца и прилежащих отделов подвздошной кости.
СНИМОК КОПЧИКА
В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
« Назначение снимка. Снимок чаще всего выполняют при травмах с целью
выявления повреждений копчиковых позвонков.
Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.
Ноги вытянуты. Межъягодичная складка, соответствующая расположению
копчика, находится по средней линии деки стола. Кассета размером 18X24
или 13X18 см располагается в кассетодержателе в продольном положении.
Область копчика проецируется на середину кассеты. Пучок рентгеновского
излучения направлен в каудальном направлении под углом 10-15° к верти-
кали, соответственно точке, расположенной на 3 см выше лобкового сраще-
ния. Фокусное расстояние-100 см (рис. 267, а, б).
0 Информативность снимка. На снимке видны копчиковые позвонки, рас-
полагающиеся под верхушкой крестца по срединной линии. Величина их
убывает книзу. Позвонки разделены узкими полосками просветления -
рудиментарными межпозвоночными дисками (рис. 268). Нередко копчи-
ковые позвонки частично или полностью слиты друг с другом.
ф Критерии правильности технических условий съемки и правильности
укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. На снимке долж-
ны быть четко видны копчиковые позвонки, прослеживаться их костная
структура. При правильном направлении пучка рентгеновского излучения
копчик не перекрывается изображением лобкового сращения.
Рис. 267. Укладка больной (а)
и схема укладки (6) для рент-
генографии копчика в пря-
мой задней проекции.
позвоночник
Рис. 268. Схема с рентгено-
граммы копчика в прямой
задней проекции.
1-верхушка крестца; 2-коп-
чиковые позвонки; 3- руди-
ментарные межпозвоночные
СНИМОК КРЕСТЦА И КОПЧИКА
В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
ф Назначение снимка. Снимок чаще всего выполняют при травмах с целью
выявления возможного повреждения крестца и копчика.
О Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на боку. Ноги
согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Сагиттальная плоскость тела
параллельна плоскости стола. Кассета размером 18X24 см расположена
в кассетодержателе в продольном положении соответственно области
крестца и копчика. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно,
центрируя на наружный угол ромба (рис. 269). При необходимости выпол-
нить боковой снимок только копчика над центром кассеты располагают об-
ласть межъягодичной складки, и пучок рентгеновского излучения направ-
ляют отвесно на ее середину.
Информативность снимка. На снимке крестец представлен в виде изо-
гнутого клина, основанием обращенного кверху. Тазовая поверхность крест-
ца вогнутая, гладкая; спинная - выпуклая и неровная из-за наличия греб-
ней. Крестцовый канал имеет вид слегка изогнутого лентовидного просвет-
ления, расположенного ближе к задней поверхности крестца. Копчиковые
позвонки являются продолжением крестца. Между ними видны полоски
просветления - отображение рудиментарных дисков. Строение копчика
весьма вариабельно, возможно слияние отдельных копчиковых позвонков.
По отношению к крестцу продольная ось копчика направлена кпереди под
разными углами.
Показателем правильности соотношений в крестцово-копчиковом отделе
является плавный ход линий, проведенных по передней и задней поверх-
ности крестца и копчика (рис. 270).
# Критерии правильности технических условий съемки и правильности
укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильной
укладке изображение крестца и копчика находится в центре кассеты; четко
определяется их костная структура, хорошо видны стенки крестцового ка-
нала, полоски просветления, обусловленные рудиментарными дисками.
Рис. 269. Укладка для рентге-
нографии крестца и копчика
в боковой проекции.
Рис. 270. Схема с рентгено-
граммы крестца и копчика в
боковой проекции.
1 - тазовая поверхность крест-
ца; 2-дорсальная поверхность
крестца; 3- крестцовый канал;
4- верхушка крестца; 5- коп-
чиковые позвонки.
позвоночник
КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СУСТАВОВ
В КОСОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
# Назначение снимков. Снимки предназначены для изучения крестцово-
подвздошных суставов и прилежащих к ним отделов крестцовой и под-
вздошной костей. Снимки применяют главным образом для диагностики
сакроилеита.
0 Укладка больного для выполнения снимков. Вначале больного уклады-
вают на спину, а затем исследуемую сторону приподнимают над плоскостью
стола таким образом, чтобы фронтальная плоскость тела составила с плос-
костью кассеты угол в 15-20°. Кассету размером 18X24 см помещают
в кассетодержателе в продольном положении. Над средней линией деки
стола находится наружный край ромба приподнятой стороны таза. Для фик-
сации больного под спину, ягодицы и поясницу можно подложить поду-
шечки с ватой. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на
точку, расположенную на уровне верхней передней подвздошной ости,
отступя от срединной плоскости кзади на 3 см. Фокусное расстояние -
100 см (рис. 271). Как правило, снимки выполняют с обеих сторон для срав-
ф Информативность снимка. В связи с устранением проекционного на-
слоения ушковидной поверхности крестца и подвздошной кости исследуе-
мой (отдаленной от пленки) стороны рентгеновская суставная щель крест-
цово-подвздошного сустава видна на снимке в виде линейной полосы про-
светления с четкими контурами (рис. 272). При воспалительных изменениях
четкость контуров суставной щели теряется, на этом уровне возникают де-
структивные изменения в прилежащих отделах подвздошной кости, и
крестца. При анкилозах суставная щель не прослеживается, видны утолщен-
ные костные балки, переходящие через зону бывшей суставной щели
« Критерии правильности технических параметров съемки и правильности
укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильной
укладке щель крестцово-подвздошного сустава определяется в виде яркой
линии просветления с четкими контурами. Хорошо видна костная струк-
Рис. 271. Укладка для рентге-
нографии крестцово-под-
вздошного сустава в косой
задней проекции.
УКЛАДКИ
Рис. 272. Схема с рентгено-
граммы крестцово-под-
вздошного сустава в косой
задней проекции.
1 - крыло подвздошной кости;
2- крестец; 3- рентгеновская
суставная щель крестцово-под-
вздошного сустава.
тура смежных отделов костей. При несоответствии плоскости хода пучка
рентгеновского излучения плоскости сустава изображение рентгеновской
суставной щели крестцово-подвздошного сустава неотчетливо или не про-
слеживается вовсе.
ПОСЛОЙНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
(ТОМОГРАФИЯ) ПОЗВОНОЧНИКА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛОЙНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Послойное исследование позвоночника весьма эффективно для выявле-
ния изменений костной структуры позвонков - небольших деструктивных
очагов, полостей, некротических участков. Томография уточняет соотноше-
ния между позвонками при аномалиях развития, при разрушениях позво-
ночника в результате воспалительных, опухолевых заболеваний и травм.
позвоночник
Рис. 273. Снимок крестцово-
подвздошного сустава в ко-
сой задней проекции.
Анкилозирующий спондилоарт-
рит (болезнь Бехтерева). Анки-
лоз крестцоно-подвздошного и
межпозвоночных суставов.
Во всех случаях томографии должно предшествовать обычное рентге-
нологическое исследование с выполнением обзорных и прицельных снимков
в оптимальных проекциях, на основании которого определяют показания
к послойному исследованию и уточняют план его проведения. Имеются
определенные правила для проведения томографического исследования
позвоночника. Применяется в основном продольное качание маятника то-
мографа (вдоль оси тела). При этом четко отображаются площадки тел
позвонков, по отношению к которым плоскость качания трубки направлена
перпендикулярно. При укладке больного особое внимание следует обра-
щать на удобное положение и надежную его фиксацию. Необходимо зара-
нее предупредить больного о том, что в заданном положении он должен
находиться длительное время - иногда до 30-40 мин. Поэтому в зависи-
мости от задачи исследования нужно возможно шире использовать нестан-
дартные приспособления, облегчающие укладку больного: ватно-марлевые
подушечки, валики, поролоновые прокладки, мешочки с песком и др.
Обычно шаг томографии при исследовании позвоночника составляет
0,5-1 см. Чтобы расстояние между срезами было одинаковым, необходимо
пользоваться кассетами одинаковой толщины. В любом случае перед нача-
лом томографического исследования нужно выполнить рентгенограмму
УКЛАДКИ
в заданном положении больного, с тем чтобы проверить правильность
укладки. На снимке (и соответственно на томограммах) должна быть ото-
бражена не только исследуемая область позвоночника, но и те позвонки, от
которых может быть проведен счет позвонкам: I шейный, I грудной,
XII грудной, I поясничный, V поясничный или I крестцовый позвонки. При
маркировке на каждой томограмме соответствующей цифрой должны быть
обозначены глубина томографического среза {от стола томографа) и сто-
рона укладки (на правом или левом боку сделана томограмма).
С целью уменьшения лучевой нагрузки и ускорения проведения иссле-
дования может быть использована симультанная кассета, однако при этом
необходим тщательный подбор усиливающих экранов по яркости свечения.
На резкость изображения существенное влияние оказывает степень отда-
пленки, тем хуже качество изображения. Поэтому следует укладывать боль-
ного таким образом, чтобы плоскость томографического среза была как
можно ближе к пленке. Резкость изображения в значительной мере зависит
и от степени диафрагмирования пучка рентгеновского излучения. Оптималь-
ным является диаметр томограммы позвоночника, равный 20 см. На этих
томограммах отображаются не только позвонки, но и паравертебральные
ткани. Для уточнения некоторых деталей при повторном исследовании
можно прибегнуть к прицельной томографии с уменьшением диаметра
изображения до 10-12 см.
При выборе проекции томографии нужно иметь в виду, что исследуемая
поверхность тел позвонков должна занимать краеобразующее положение.
Так, передние и задние поверхности тел позвонков четко отображаются
на томограммах в боковой проекции, а боковые поверхности тел - на томо-
граммах в прямой проекции. Наименьшее количество срезов требуется
выполнить при томографии позвоночника в боковой проекции, так как одни
и те же отделы рядом расположенных позвонков находятся при этом в од-
ной плоскости. При томографии же во фронтальной плоскости в связи с на-
личием физиологических кривизн для отображения аналогичных анатоми-
ческих образований близлежащих позвонков необходимо сделать значи-
тельно большее количество срезов, особенно при кифотических искривле-
ниях позвоночника..Поэтому в практической работе в основном производят
томографию позвоночника в боковой проекции. Она является достаточно
информативной для выявления различных патологических изменений. Томо-
граммы во фронтальной проекции лишь дополняют данные, полученные на
сагиттальных томограммах. Все томографические срезы в данной проекции
должны быть выполнены одномоментно, без изменения положения боль-
ного, и экспонированные пленки должны быть одновременно подвергнуты
фотохимической обработке. Повторная укладка больного для выполнения
дополнительных томограмм в этой же проекции нежелательна, так как иден-
тичного положения достигнуть практически невозможно. Если требуется
уточнить выявленные изменения, то после просмотра серии томограмм тут
же должны быть произведены дополнительные срезы, находящиеся выше
и ниже слоя, на котором более заметно отобразились эти изменения. На
технически правильно выполненных томограммах позвоночника отсутствует
эффект суммации и накладывания изображения всей толщи позвонка и дру-
гих образований, расположенных вне данного слоя, хорошо видна костная
структура.
Зонография позвоночника применяется ограниченно, в основном при
исследовании грудного отдела. Зонография верхних грудных позвонков мо-
позвоночник
жет заменить собой снимок в боковой проекции, который иногда не удается
правильно выполнить из-за невозможности исключить проекционное насло-
ение тени плечевого пояса.
Зонография средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции
дает возможность получить изолированное изображение позвоночника
без наложения тени легочного рисунка и ребер. Такая зонограмма по
информативности превосходит снимок в боковой проекции, произведенный
без задержки больным дыхания.
ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ф Методика томографии шейного отдела позвоночника зависит от уровня
поражения и задач исследования. Верхние шейные позвонки при травмах,
а также аномалиях развития, в том числе с целью выявления базилярной
импрессии, исследуют как в прямой, так и в боковой проекциях. Весь шей-
ный отдел позвоночника и изолированно средние и нижние шейные по-
звонки - преимущественно в боковой проекции. В прямой проекции томо-
графия менее информативна, так как в силу особенностей расположения
позвонков (площадки позвонков наклонены вниз и вперед) изображение
их резко проекционно искажено и анализ таких томограмм значительно за-
Однако для выявления изменений в синовиальных суставах, обра-
зованных полулунными отростками (крючками тел) и телами вышележащих
позвонков (унко-вертебрального артроза), томография в прямой проекции
оказывается весьма информативной.
ТОМОГРАФИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
Ф Назначение исследования. Показанием к назначению данного исследо-
вания являются те случаи, когда снимок верхних шейных позвонков в прямой
проекции через открытый рот выполнить не удается (больной не может ши-
роко раскрыть рот) или когда при наличии патологических изменений на та-
ком снимке необходимо уточнить их характер и протяженность.
« Укладка больного для проведения исследования. Укладка больного и
центрация пучка рентгеновского излучения те же, что при выполнении
снимка верхних шейных позвонков в прямой проекции через открытый рот.
Однако при томографии рот может оставаться закрытым. Может быть при-
менена укладка такая же, как для томографии пирамид височных костей
в прямой задней проекции. Оптимальный томографический срез находится
на глубине наружных слуховых отверстий, что обычно соответствует глубине
7,5-8 см от стола томографа. Выполняют, как правило, три томограммы -
основной срез и два дополнительных, расположенных на 0,5 см кпереди и
кзади от основного.
ф Информативность исследования. На томограммах хорошо видны 3-4
верхних шейных позвонка. Определяются затылочные мыщелки, боковые
массы I шейного позвонка, тело и зубовидный отросток 11 шейного по-
звонка, тела III и IV шейных позвонков, «верхний» и «нижний» суставы
Хорошо видна костная структура позвонков (рис. 274).
10 А. Н. Кишковский и др.
Рис. 274. Схема с томограм-
мы верхних шейных позвон-
ков в прямой проекции на
глубине зуба 11 шейного
позвонка.
1 - боковые массы I шейного
позвонка; 2 - тело 11 шейного
позвонка; 3- зуб II шейного
позвонка; 4- тело III шейного
позвонка; 5- рентгеновская
суставная щель «верхнего суста-
ва головы»; 6-рентгеновская
суставная щель «нижнего суста-
ва головы».
Рис. 275. Схема с томограм-
мы черепно-шейной границы
в срединной сагиттальной
плоскости.
Бэзилярная импрессия. Верхуш-
ка зуба ] I шейного позвонка
находится на 18 мм выше линии,
соединяющей задний край кост-
ного неба и задний край боль-
шого затылочного отверстия
(показана пунктиром). 1-зуб
11 шейного позвонка; 2- задний
край костного неба; 3-задний
край большого затылочного от-
верстия; 4- передняя дуга ат-
ланта; 5- задняя дуга атланта;
ТОМОГРАФИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ
ПОЗВОНКОВ
В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
% Назначение исследования. Показанием к назначению исследования яв-
ляются случаи травмы, когда необходимо уточнить соотношение зуба
11 шейного позвонка и передней дуги атланта, а также случаи аномалии раз-
вития верхнешейного отдела позвоночника.
9 Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают
на бок так же, как для выполнения снимка шейного отдела позвоночника
в боковой проекции. Под голову подкладывают валик. Сагиттальную пло-
скость головы и шеи устанавливают параллельно плоскости стола томо-
графа. Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку сосцевид-
ного отростка. Основной томографический срез соответствует срединной
сагиттальной плоскости. Два дополнительных среза находятся на расстоянии
0,5 см вправо и влево от основного среза.
позвоночник
Информативность исследования. На снимке хорошо видны тела верхних
шейных позвонков, зуб 11 шейного позвонка, его соотношение с передней
дугой атланта. С целью выявления аномалии развития в области черепно-
шейной границы - базилярной импрессии, томографию производят в той
же укладке, что и рентгенограммы черепа в боковой проекции (в положе-
нии больного на животе с поворотом головы в сторону). По томограммам
выполняют ряд построений и производят расчеты. При этом на томограммах
обязательно должны быть отображены костное небо и нижний край заты-
лочной чешуи (рис. 275).
В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение исследования. Исследование показано при деформациях
шейного отдела позвоночника, связанных с перенесенным спондилитом,
травмой или аномалией развития для уточнения соотношений между по-
звонками. Иногда исследование проводят с целью выявления участков изме-
ненной костной структуры позвонков, не достаточно четко выявляемых на
обычных снимках.
0 Укладка больного для выполнения исследования такая же, как для рент-
генографии шейного отдела позвоночника в данной проекции (см. рис. 21 6).
Выполняют томограмму в срединной сагиттальной плоскости и по 1-2 то-
мограммы вправо и влево с шагом томографии 0,5 см.
Информативность исследования. Томограммы дают возможность четко
выявить структуру позвонков, их форму и соотношения друг с другом
(рис. 276).
ТОМОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение исследования. Исследование показано для выявления полу-
лунных отростков в тех случаях, когда они четко не выявляются на рентге-
нограммах в прямой задней проекции.
Укладка больного,для выполнения исследования такая же, как и для
выполнения обычного снимка в этой проекции (см. рис. 208). Глубину томо-
графических срезов определяют по боковому снимку шейного отдела по-
звоночника. Производят 2-3 томограммы с шагом томографии 0,5 см.
Информативность исследования. На томограммах хорошо видны полу-
лунные отростки (крючки тел) позвонков и образованные ими синовиальные
суставы. При унко-вертебральном артрозе четко выявляются деформация
полулунных отростков и отклонение их кнаружи (рис. 277).
ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Томографию грудного отдела позвоночника производят главным обра-
зом в боковой проекции. Томография в прямой проекции в связи с кифоти-
ческим искривлением этого отдела позвоночника требует выполнения боль-
шего количества томограмм и значительно менее информативна. Так же,
как и снимки, отдельно выполняют томографию верхних грудных и нижних
шейных позвонков и томографию среднего и нижнего грудных отделов
позвоночника.
Рис. 276. Томограмма шей-
ного отдела позвоночника
в боковой проекции (средин-
ная сагиттальная плоскость).
Аномалия развития. Полный
блок (слияние тел и дуг) II и
I I I ; IV, V и VI шейных позвон-
ков. Тела IV, V и VI шейных
позвонков резко уменьшены а
размерах.
Рис. 277. Томограмма шейно-
го отдела позвоночника в
прямой проекции.
Выраженные явления унко-вер-
тебрального артроза (стрелка).
ТОМОГРАФИЯ И ЗОНОГРАФИЯ
ВЕРХНИХ
ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ
В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
* Назначение исследования. Томографию либо зонографию верхних
грудных позвонков в боковой проекции назначают в тех случаях, когда
хороший по качеству снимок в данной проекции получить не удается
из-за суперпозиции тени плечевого пояса. Предпочтение следует отдать
зонографии, так как в таком случае исследование ограничивается всего од-
ним срезом, произведенным в срединной сагиттальной плоскости. При томо-
графии же нужно выполнить по крайней мере три среза - по срединной
линии и отступя от нее вправо и влево на 0,5 см.
* Укладка больного для проведения исследования. Можно использовать
любую из укладок, предложенных для рентгенографии верхнегрудного
отдела позвоночника (см. рис. 237). Больному нужно придать возможно
более удобное положение, так как он должен оставаться неподвижным
длительное время.
* Информативность исследования. Информативность зонограмм и томо-
грамм верхних грудных позвонков превосходит информативность рентгено-
грамм, так как полностью исключает наложение тени плечевого пояса на
изображение позвонков.
позвоночник
ТОМОГРАФИЯ И ЗОНОГРАФИЯ
СРЕДНИХ И НИЖНИХ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ
В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение исследования. Основное назначение исследования - выяв-
ление структуры средних и нижних грудных позвонков, без проекционного
наложения изображения легочного рисунка и ребер. С этой целью может
быть применена как томография, так и зонография позвоночника.
Укладка больного для выполнения исследования такая же, как и для
рентгенографии позвоночника в боковой проекции (см. рис. 231).
Информативность исследования. На послойных снимках хорошо видна
структура позвонков. Четко выявляются передний и задний контуры тел
позвонков, площадки тел позвонков, на всем протяжении межпозвоночные
диски. При патологических изменениях, в частности при множественных
грыжах дисков, четко определяются изменения в телах позвонков, вызван-
ных внедрением в них пульпозных ядер (рис. 278).
ТОМОГРАФИЯ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
9 Назначение исследования - выявление особенностей формы и струк-
туры грудных позвонков.
Укладка больного для выполнения исследования такая же, как для
обзорной рентгенографии грудного отдела позвоночника в прямой задней
проекции. Глубину томографических срезов рассчитывают по рентгенограм-
мам, произведенным в боковой проекции.
Рис. 278. Томограмма сред-
них грудных позвонков в
боковой проекции.
Деформация тел позвонков,
вызванная внедрением в них
пульпозных ядер дисков (стрел-
Рис. 279, Томограмма сред-
негрудного отдела позвоноч-
ника в прямой проекции.
Аномалии развития: бабочко-
видный позвонок.
О Информативность исследования. На томограммах отображаются тела
позвонков, ножки дуг, отростки, головки и шейки ребер, реберно-позвоноч-
ные суставы. Можно судить об особенностях изменения формы позвонков
и их структуры (рис. 279), При выраженном кифозе томограммы в прямой
проекции малоинформативны, так как одни и те же анатомические образо-
вания позвонков при этом находятся под разными углами к пленке и поэтому
в разной мере проекционно искажаются. Получаемые изображения оказы-
ваются несопоставимыми.
ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Как и при послойном исследовании других отделов позвоночника, пре-
имущество следует отдать томографии в боковой проекции. Она произ-
водится в -той же укладке, что и снимки пояснично-крестцового отдела по-
звоночника в боковой проекции (см. рис. 249). Однако получение томограмм
высокого качества в боковой проекции возможно только при наличии рент-
геновской аппаратуры высокой мощности. Поэтому иногда приходится при-
бегать к томографии в прямой проекции.
ТОМОГРАФИЯ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
щ Назначение исследования - уточнение особенностей структуры пояс-
ничных позвонков, характера имеющейся деформации позвоночника,
ф Укладка больного для проведения исследования такая же, как для рент-
генографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой задней
проекции (см. рис. 272). Глубину томографических срезов рассчитывают по
рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Шаг томографии
в зависимости от задач исследования составляет 0,5-1 см.
Информативность исследования. На томограммах последовательно
отображаются тела, ножки дуг и отростки поясничных позвонков. В случаях
патологии можно судить о локализации и протяженности имеющихся изме-
нений (рис. 280, а, б).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
СПИННОГО МОЗГА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖИМОГО
ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
С целью выявления изменений спинного мозга и других анатомических
образований позвоночного канала предложен ряд контрастных методик
исследования ликворных пространств спинного мозга, венозных сплетений,
эпидуральной клетчатки. Для выявления внедрения элементов разрушен-
Загрузка...