Неврология заболевания головного мозга. Симптомы и синдромы

Неврологические заболевания – это патологические процессы, которые затрагивают нервную систему человека(центральную и/или периферическую). Основные неврологические заболевания могут быть с поражением пирамидной или экстрапирамидной системы. Пирамидная система в организме отвечает за мышечную силу, за формирование произвольных движений, а также координацию. Экстрапирамидная система поддерживает мышечный тонус в состоянии мнимого покоя (в положении стоя, сидя, лежа на боку и т.д.). Неврологические заболевания у детей и взрослых диагностируются и лечатся по-разному.

Причины развития неврологических заболеваний:

- врожденная патология;
- черепно-мозговая и и спинная травмы;
- наследственная предрасположенность, генетические заболевания;
- инфекционные заболевания;
- перенесенный стресс;
- воздействие некоторых лекарственных форм.

Симптомы неврологических нарушений - разнообразны:

- головная боль и головокружение;
- лицевая боль;
- нарушения сна;
- различные судорожные состояния, обмороки;
- нарушения чувствительности;
- нервно-мышечная патология;
- нарушения движения и координации;
- тремор;
- нарушения памяти и внимания;
- нарушения зрения и слуха;
- повышенная утомляемость;
- задержка психического и физического развития у детей;
- панические атаки;
- и другие.

Диагностика и лечение неврологических заболеваний

Диагностика заболеваний нервной системы проводится неврологами, нейрофизиологами, лучевыми диагностами, специалистами по ультразвуковой диагностике , нейроофтальмологами, отоневрологами. Обычно для уточнения состояния пациента в арсенале врача имеются не только знание характерных симптомокомплексов, но и и ряд диагностических тестов, которые позволяют поставить диагноз. Проводятся диагностические исследования: электроэнцефалография, ЭЭГ-видеомониторинг , УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов головного мозга и шеи, нейросонография, полисомнография, электронейромиография, вызванные потенциалы, используются КТ или МРТ.

Лечение неврологических заболеваний многообразно и зависит от конкретной нозологии. На сегодняшний день в неврологии нашли применение следующие методики лечения:

- медикаментозная терапия;
- хирургическая тактика;
- иглорефлексотерапия;
- психотерапия;
- физиотерапия.

В зависимости от тяжести и формы заболевания лечение может проводиться как в условиях стационара, так и дома.

Неврологические заболевания у детей

Чаще всего неврологические заболевания у детей и новорожденных являются следствием:

- внутриутробной гипоксии плода;
- воздействия тератогенных факторов на плод во время беременности (прием некоторых препаратов, употребление алкоголя, курение, ВИЧ - инфекция, сифилис и др.);
- родовой травмы (защемление нерва или повреждение структур головного мозга);
- наследственной предрасположенности (присутствие в генотипе одного или обоих родителей гена болезни), генетических заболеваний;
- перенесенной инфекции.

Характерные симптомы неврологических заболеваний у детей:

- задержка физического и нервно-психического развития;
- отсутствие или ослабление врожденных рефлексов;
- нарушение зрения или слуха;
- мышечная гипотрофия;
- нарушение формирования произвольных движений.

Болезни нервов у детей могут проявляться в любом возрасте, однако чаще они наблюдаются с самого рождения.

Где лечат неврологические заболевания в Москве?

Многие задаются вопросом относительно того, где лечат болезни нервов? Квалифицированную консультацию, диагностику и лечение Вы можете получить в медицинском центре «НевроМед». В данном диагностическом центре лечат не только взрослые, но и детские неврологические заболевания.

Неврология – отдельная ниша медицины, которая занимается изучением, диагностикой и лечением совокупности неврологических изменений патологического характера и саму нервную систему в целом.

К неврологическим заболеваниям относятся разные отклонения центральной и периферической нервных систем. Это охватывает спинной и головной мозг, с отношением к ним периферических нервных узлов, окончаний и сплетений, которые проходят через позвоночный канал.

Неврология и неврологические заболевания головы

Отдельной тематикой неврологии являются заболевания головного мозга . Он является главным объектом исследований и наблюдений в этой сфере. В его обязанности входит обеспечение правильной работоспособности памяти, речи, интеллекта и эмоциональности человека.

К этому разделу относится очень много болезней, которые были испытаны человечеством, и даже изучены.

К самым частым и основным заболеваниям этого типа относятся:

Головная боль;
Головокружения;
Мигрень;
Бессонница;
Расстройство сна.

Существуют также «тяжелые» неврологические недуги, исследования некоторых до сих пор не привели к выводу лекарства или других методов лечения:

Эпилепсия;
Инсульт;
Болезнь Альцгеймера;
Церебральный детский паралич;

В результате таких болезней, могут образоваться постоянные отклонения, которые с возрастом человека будут прогрессировать и при этом состояние человека будет ухудшаться. Это может привести вплоть до потери всех жизненных функций и возможностей.

Виды неврологических болезней головы

Головная боль, мигрень

По сути, очень популярное явление среди человечества. Наверное, мало существует людей, у которых никогда не болела голова. Ее даже не считают заболеванием. Но, есть люди, для которых головные боли являются довольно частым гостем.

Если брать статистику, то каждый шестой человек страдает от постоянных головных болей. Если головная боль не стихает в течение трех дней, то рекомендуется в обязательном порядке обратиться к врачу-неврологу.

Головокружение

Потеря пространственной ориентации. У человека наступает чувство, будто он вращается либо же вращаются предметы вокруг. Иногда оно приводит к тошноте. Зачастую так же как и головные боли, такие дефекты не принимают всерьез.

На самом деле, очень трудно объяснить точную причину головокружений, так как трактовок более 70 и все они с разными комбинациями других симптомов. При долгих расстройствах необходимо обратиться к врачу, потому что это может быть симптомом серьезной болезни.

Некоторые из них, вызываются сбоями головного мозга в виде опухолей или кровоизлияний, это называют центральным головокружением.

Болезни, которые сопровождаются таким симптомом:

болезнь Меньера;
опухоль головного мозга;
травма головы;
базилярная мигрень;
вестибулярный неврит и другие.

Бессонница, расстройство сна

Не менее распространенная болезнь. Такой проблемой могут страдать люди разного возраста , а всему виной нервы. В действии это проявляется лунатизмом или ночным недержанием. В старшем возрасте, нарушения сна проявляются избыточной сонливостью, или, наоборот, бессонницей.

Также есть такие случаи, когда детские недомогания в этой области, преследуют человека всю его жизнь. Врачи считают, что расстройство сна относится частично еще и к психологическому типу. И виной этому могут стать психические расстройства, неврозы, слабость, апатия.

Кроме этого, такой дефект может быть симптомом при появлении шизофрении, эпилепсии, артрите и других не менее серьезным заболеваниях.

Эпилепсия

До сих пор является полностью необузданной болезнью. Врачи не могут полностью убедиться в причинах, которые вызывают возникновение болезни. В этом случае, причины противопоставляются друг другу: не доказано, что она появляется из-за наследственности, хотя у немалого процента эпилептиков, есть родственники с такой же проблемой.

У большинства неврологических расстройств ЦНС, одинаковые первые симптомы и проявления:

нарушение равновесия;
хроническая усталость;
постоянные мигрени, головокружения;
сбой координации движения;
болевые ощущения (голова, шея, грудь, конечности);
депрессия ;
ухудшение или потеря памяти;
долгосрочное чувство тревоги;
обмороки.

При первых «сигналах тревоги» рекомендуется немедленное обращение к специалистам. Это обусловливается тем, что некоторые такие болезни возможно излечить только на первых стадиях. Если недуг запустить, со временем он будет развиваться, что в отдельны случаях, может привести к неизлечимости.

Симптоматика на последующих, прогрессирующих стадиях делятся на патологическую и очаговую:

Очаговые проявления оказывают влияние на определенный участок тела.

К таким проявлениям относятся:

частичная потеря слуха;
осложнения в речи;
ослабление зрения;
онемения некоторых частей, в основном конечностей или лица.

Очаг может воспаляться в любом месте , соответственно, каждое место отвечает за определенные жизненные функции организма. При воспалениях они будут ухудшать работоспособность этой функции, в худших случаях – отключать ее вовсе;

Патологические рефлексы также создают представление о состоянии нервной системы. Они вызываются врачом с определенных точек конечностей и делятся на сгибательные и разгибательные. Каждая реакция определённой части тела (рефлексы пальцев кисти, захвата, сжатия пальцев ноги и множества других) отвечает за пораженные участки нервной системы.

Симптомы у новорожденных

Существует ряд причин, по которым новорождённого сразу ставят на учет к детскому неврологу:

Слабый и гнусавый плач;
Вялость при сосании груди мамы (пропаривания и другие затруднительные явления;
Слишком медленное прибавление веса;
Частое срыгивание;
Частое запрокидывание головки лежа на боку;
Дрожание конечностей и подбородка при плаче;
Малая деятельная активность ребенка;
Неравномерность при активности конечностей;
Если голова отстает или перегоняет в росте от всего тела;
Плохой сон , усиленное беспокойство;
Косолапость или другие необычная поза конечностей.

Диагностика

Современная неврология достигла больших результат касательно диагностирования болезней.

На сегодняшний день выведено несколько методов диагностики:

Магниторезонансная томография;
Рентгеновская томография;
Диагностирование ультразвуком;
Лабораторная диагностика;
Функциональная диагностика.

Благодаря такому развитию, болезни можно выявить на ранних стадиях, что конкретно дает преимущество в эффективности их излечения. Такая проверка может определить любой неполадок в нервной системе, что, в свою очередь, даст понять, чем болен пациент.

Лечение

Своевременное лечение – это уже залог успеха выздоровления на начальных стадиях заболевания. Для лечения таких болезней уже давно выведено много разных оздоровительных комплексов. Из них выбирают самые подходящие для устранения недуга. Именно в этом случае важна связь лечения и диагностики.

Есть несколько самых часто используемых способов лечения ЦНС:

Иглорефлексотерапия – служит противником развития болезней ЦНС;
Психотерапия + лекарства – используют для легких болезней, к примеру, нарушений сна, или бессоннице;
Мининвазийный способ – вмешательство нейрохирургов, а также использование методов стереотаксической радиохирургии.
Фармакология – использование современных лекарственных препаратов на гормональной основе.

Профилактика

Здоровый образ жизни – залог здоровья человека. Это самое первое правило профилактики лечения
неврологических заболеваний.

В это понятие входят:

здоровое питание,
достаточная физическая активность,
занятия спортом,
отказ от алкоголя и табака,
соблюдение режима дня.

Лечение таких проблем затягивается на долгий период , поэтому рекомендуется беречь нервы с ранних лет.

19.09.2016

– это обширная совокупность симптомов, синдромов и отдельных заболеваний нервной системы. Условно их список можно разделить на две большие группы. Первый перечень включает те, которые поражают центральную нервную систему, а именно головной и спинной мозг, проходящий через канал позвоночника. Второй – болезни периферической нервной системы, т.е. отдельных нервных окончаний и сплетений.

Также все расстройства неврологического характера можно разделить на детские и взрослые, либо на врожденные и приобретенные. Более подробно виды, их диагностика, симптомы, методы лечения и профилактики будут описаны ниже. Отдельное место в перечне занимают заболевания в зависимости от причины возникновения.

Кроме наследственности, которая традиционно выступает ведущей причиной большинства неврологических болезней, главная роль отводится травмам и инфекциям, поражающим как центральную, так и периферическую нервную систему. А также нарушениям обмена на биохимическом уровне и, в частности, длительному употреблению определенных веществ – лекарственных средств, алкоголя и т.д.

Когда речь идет о каком-либо списке данных заболеваний, будь это детские или взрослые формы, возникает ряд трудностей. С одной стороны, в виду особенностей, некоторые из них имеют такие признаки и симптомы, которыми традиционно занимаются другие отрасли медицины. Например, небольшой список болезней позвоночника относится к неврологии вместо хирургии.

Особенности неврологических болезней

Среди всех многочисленных особенностей неврологических болезней отдельного внимания заслуживают несколько основных. Во-первых, как уже упоминалось, эти заболевания имеют самые разнообразные причины. Из этого следует вторая особенность – большое количество признаков и симптомов, характерных для ряда других болезней.

То же самое лежит и в основе третей особенности, которая подразумевает диагностику и лечение неврологических болезней специалистами других отраслей медицины. В-четвертых, это преимущественно хронический и постоянно прогрессирующий характер течения. В особенности это касается наследственных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, или дистрофических (рассеянный склероз).

Наконец, наиболее значимая особенность – трудности полного излечения, а порой и полная невозможность, например, в случае детского церебрального паралича. Также трудно поддаются лечению дистрофические формы, в результате которых нарушается структура нервной ткани. А эта ткань, как известно, не подлежит полноценной регенерации.

Разделы неврологии

Неврология включает множество разделов в виду особенностей причин, неврологических признаков и лечения входящих в сферу ее компетенции заболеваний. Различают следующие разделы:

Фундаментальные, или базовые – нейроанатомия и нейрогистология (строение), нейрофизиология и нейрохимия (функционирование);
Нейроэндокринология – в частности, изучает эндокринные железы, расположенные в головном мозге;
Ото- и офтальмоневрология – специализируется на патологиях периферической нервной системы, а именно анализаторов;
Нейрофармакология и нейрохирургия постоянно разрабатывают и внедряют более эффективные методы лечения и профилактики неврологических болезней;
Нейроинфектология и нейроонкология соответственно изучают инфекционные и опухолевые заболевания центральной и периферической нервной системы;
Нейрогенетика – наиболее перспективная и значимая в плане профилактики отрасль неврологии и др.

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ (болезнь моторного нейрона) - неуклонно прогрессирующие спастико-атрофические парезы конечностей и бульварные расстройства, обусловленные избирательным поражением обоих нейронов кортико-мускулярного пути.

ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (гепатолентикулярная дегенерация)-наследственное заболевание, возникающее обычно в возрасте от 10 до 35 лет и характеризующееся нарушением синтеза белков и обмена меди, прогрессирующим поражением подкорковых ганглиев и печени.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ - увеличение объема цереброспинальной жидкости в полости черепа.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (цефалгия, мигрень) - один из наиболее частых симптомов различных заболеваний. Локализуется от уровня орбит до подзатылочной области. В широком смысле это понятие включает также и лицевые боли . Анатомические образования, с которыми чаще всего связано развитие головной боли - сосуды артериального круга большого мозга, венозные пазухи, базальные отделы твердой мозговой оболочки, V, IX, X черепные нервы и три верхних шейных корешка; болевыми рецепторами богаты все ткани скальпа.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ - ощущение больным вращения его самого или окружающих его предметов или чувство проваливания, падения, неустойчивости пола, уходящего из-под ног. Подобное системное головокружение характерно для поражения вестибулярных рецепторов, вестибулярного нерва или его ядер в стволе мозга. Как правило, системное головокружение сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, изменением частоты пульса, колебаниями АД.

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ (ДЦП) - группа заболеваний новорожденных; проявляется непрогрессирующими двигательными нарушениями.

ДИЭНЦЕФАЛЬНЫЙ (ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ - комплекс расстройств, возникающий при поражении гипоталамической области межуточного мозга. Проявляется вегетативными, эндокринными, обменными и трофическими расстройствами, наиболее четко выраженными в виде симптомо - комплексов несахарного диабета, неадекватной секреции антидиуретического гормона, кахексии, адипозогенитальной дистрофии и лактореи-аменореи.

КОМА - бессознательное состояние, обусловленное нарушением функции ствола мозга.

МИАСТЕНИЯ - хроническое, нередко ремиттирующее нервно-мышечное заболевание, основным проявлением которого служит патологическая утомляемость поперечно - полосатых мышц.

МИГРЕНОЗНАЯ НЕВРАЛГИЯ («пучковая» головная боль) - пароксизмы жестоких болей в височно-орбитальной области, повторяющиеся несколько раз в течение суток.

МИГРЕНЬ (ГЕМИКРАНИЯ) - пароксизмальные боли в одной половине головы, сопровождающиеся рвотой.

МИЕЛОПАТИЯ - сборное понятие для обозначения различных хронических поражений спинного мозга вследствие патологических процессов, локализованных преимущественно вне его.

МИОТОНИЯ ВРОЖДЕННАЯ (БОЛЕЗНЬ ТОМСЕНА ) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся длительными тоническими спазмами мышц, возникающими вслед за начальными произвольными движениями.

МИОТОНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКАЯ - наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием миопатии и миотонии.
МОНОНЕВРОПАТИИ (невриты и невралгии) - изолированные поражения отдельных нервных стволов.
НАРКОЛЕПСИЯ - пароксизмы непреодолимой сонливости с развитием зависимости от внешней ситуации.
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА . Заболевание полиэтиологично; патогенез неизвестен.
НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА . Этиология, патогенез: Отит, перелом височной кости, опухоль мосто - мозжечкового угла; идиопатическую форму (паралич Белла ) связывают с переохлаждением. Механическая компрессия при вторичных формах, отек и ишемия в случаях паралича Белла.
НЕИРОРЕВМАТИЗМ - ревматическое поражение нервной системы. Практическое значение имеют только малая хорея и эмболии мозговых сосудов при митральной болезни, так как ревматический церебральный васкулит относится к числу самых редких причин поражения мозговых сосудов.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА . В зависимости от гистологической структуры опухоли головного мозга делятся на глиомы (60% всех опухолей мозга), менингиомы , невриномы черепных нервов (главным образом VII. пара), метастатические , врожденные и другие опухоли. По отношению к веществу мозга опухоли могут быть внутримозговыми (главным образом глиомы) и внемозговыми (менингиомы, невриномы), по расположению - полушарными, интра- или параселлярными и субтенториапьными (опухоли задней черепной ямки). Метастазы в мозг чаще всего возникают при карциномах легкого, грудной железы, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, реже метастазируют в мозг саркома , меланобластома . Большая часть опухолей мозга у детей возникает в мозжечке (медуллобластома, астроцитома).
ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА составляют 15% всех опухолей ЦНС. Выделяют экстра- и интрамедуллярные опухоли. Экстрамедуллярные опухоли могут располагаться под твердой мозговой оболочкой и над ней. Экстрадуральные опухоли , как правило, злокачественные (метастазы). Среди субдуральных опухолей 70% экстрамедуллярные и 30% интрамедуллярные. Наиболее частыми субдуральными экстрамедуллярными опухолями являются невриномы (30%) и менингиомы (25%). Типичная картина экстрамедуллярной опухоли складывается из трех стадий: стадия корешковых болей, стадия частичной компрессии спинного мозга (нередко в виде синдрома Броун-Секара) и стадии полного поперечного сдавления спинного мозга. Вслед за корешковыми болями на уровне опухоли (чаще всего подобные боли наблюдаются при невриномах и метастатических опухолях) постепенно нарастает пара- или тетрапарез, выпадение чувствительности и тазовые нарушения. Интрамедуллярные опухоли - чаще всего глиомы; в области конуса и конского хвоста нередки эпендимомы. В отличие от экстрамедуллярных опухолей, при которых чувствительные и моторные нарушения нарастают снизу вверх, для интрамедуллярных характерно развитие спинапьной симптоматики сверху вниз.
ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ - паралич мышц глаза вследствие поражения глазодвигательных нервов.
ПАРКИНСОНИЗМ, болезнь Паркинсона - хроническое заболевание, обусловленное нарушением метаболизма катехсламинов в подкорковых ганглиях и проявляющееся акинезией, тремором и ригидностью мышц.
ПЕРИОДИЧЕСКИЙ СЕМЕЙНЫЙ ПАРАЛИЧ (пароксизмальная семейная миоплегия) - наследственное заболевание, характеризующееся внезапно наступающими преходящими приступами вялого паралича конечностей.
ПЕРОНЕАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ ШАРКО - МАРИ - наследственное заболевание, проявляющееся медленно прогрессирующей атрофией и слабостью дистальных отделов ног.
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (гепатоцеребральный синдром) - комплекс неврологических и психических расстройств, возникающий у больных схроническими заболеваниями печени, при портокавальном анастомозе.
ПЛЕКСОПАТИИ (плекситы) - поражение нервных сплетений (шейного, плечевого и пояснично-крестцового). Чаще всего встречается поражение плечевого сплетения.
ПОЛИНЕВРОПАТИИ (полиневриты) - одновременное поражение многих периферических нервов, проявляющееся симметричными вялыми параличами и чувствительными нарушениями преимущественно в дистальных отделах конечностей с поражением в некоторых случаях и черепных нервов.
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ ОСТРАЯ, ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ, болезнь ГИЙЕНА- БАРРЕ . Избирательная демиелинизация корешков спинною мозга, по-видимому, аутоиммунной природы.
ПОСТПУНКЦИОННЫЙ СИНДРОМ - головная боль и явления менингизма, возникающие после люмбальной пункции.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ, дистрофия Дюшена - эссенциальная прогрессирующая дегенерация мышечной ткани, возникающая вне какого-либо поражения нервной системы и приводящая к тяжелым атрофиям и слабости определенных групп мышц.
РАДИКУЛОПАТИИ ДИСКОГЕННЫЕ (радикулиты) - болевые, моторные и вегетативные нарушения, обусловленные поражением корешков спинного мозга вследствие остеохондроза позвоночника.
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ - ремиттирующее заболевание нервной системы, обусловленное возникновением рассеянных по головному и спинному мозгу очагов демиелинизации; одна из самых частых органических заболеваний ЦНС.
СИРИНГОМИЕЛИЯ - хроническое заболевание, характеризующееся образованием полостей в спинном и продолговатом мозге с развитием обширных зон выпадения болевой и температурной чувствительности.
СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ - группа наследственных хронических заболеваний, характеризующихся прогрессирующими атрофическими парезами, обусловленными поражением передних рогов спинного мозга.
ТРЕМОР - непроизвольные ритмичные движения конечностей, головы, языка и других частей тела, возникающие вследствие поочередного сокращения мышц-агонистов и мышц-антагонистов.
ФАКОМАТОЗЫ - группа наследственных заболеваний, при которых поражение нервной системы сочетается с кожным или хориоретинальным ангиоматозом.
ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ (комбинированный склероз) - подострая комбинированная дегенерация спинного мозга с поражением задних и боковых канатиков. Причиной болезни (является дефицит витамина В12. Наблюдается при пернициозной анемии и некоторых других болезнях крови, иногда при авитаминозах, интоксикациях, гипокалиемии почечного генеза, портокавапьном анастомозе.
ХОРЕЯ - гиперкинез, характеризующийся разбросанными беспорядочными подергиваниями мышц конечностей (особенно верхних), туловища и лица. Больные суетливы, непоседливы, постоянно гримасничают, часто ушибаются об окружающие предметы, с трудом и недолго удерживают заданную позу.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА . Механическая травма черепа обусловливает сдавление (преходящее или перманентное) мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, преходящее резкое повышение внутричерепного давления. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются сложными дисциркулятор-ными и биохимическими изменениями в мозге.
ЭЙДИ СИНДРОМ - особая форма поражения иннервации зрачка (внутренняя офтальмоплегия) в виде одностороннего мидриаза с утратой реакции зрачка на свет и пупиллотонией.